▲张大宁 国医人人（1944-）

张大宁，国医人人、天津市中医肾病洽商所主任医生，始终发愤于中医肾病临床和科研，学贯中西，融汇古今，提议了“心-肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论与补肾活血法”等表面。现将其辨治肾小球性血尿的临证教育先容如下，以飨同仁。

病因病机

肾小球性血尿是指肾小球疾病引起的血尿，常见于急慢性肾小球性肾炎、IgA肾病等。本病绸缪反复，调养比拟贫乏，若迁延不愈，最终将发展为最后期肾病。因此早发现、早调养，对保护肾脏功能具有遑急意旨。

张大宁以为，肾小球性血尿的病位在肾，然脾肾相济，肾为先天之本，脾为后天之本，共为东谈主体之本。诸多因素耗伤脾肾，脏腑功能失调，肾气虚则封藏黩职，精关不固，精血游溢；肾阴虚则相火妄动，热迫血行，游溢脉外；脾性虚则无以升清固摄，脾不统血，亦致血尿。

“正虚”是血尿发生和推崇的遑急因素，气虚则血脉壅滞，阴虚则血少脉涩，阳虚则血脉寒凝，因虚致瘀，条理瘀阻，血溢脉外。“邪实”亦然血尿发生和反复的遑急因素，外感风热、干冷下注，热移于肾，既可径直燔灼肾络，络伤血溢，又可煎熬阴精，凝合成瘀。另外，脾肾亏虚，湿、热容易迎合，胶著体内，粗糙气机，影响血行，亦能致瘀。条理瘀阻，血不循经，溢于脉外，同期离经之血便是瘀血，一瘀、一溢互为因果。因此，瘀血既是病因，又是加剧病情的要道。

基于以上，张大宁以为肾小球性血尿以脾肾两虚、瘀血阻络为本，辨治应捏“虚”“瘀”“热”“湿”四个要素。

辨治特色

➤ 宜平补、知开阖

张大宁调养肾小球性血尿以保养脾肾为基础，办法宜平补、知开阖。脾肾亏虚，干冷之邪易乘虚迎合，此时需攻补兼施，以通为补。另外，因闷热温补之药易繁殖内热，有伤阴动血之弊，滋腻重浊之品易生湿滞，有腻滞碍胃之嫌，故避而毋庸。

对于补益脾肾，张大宁最喜用黄芪。此药味甘、性温，为纯阳之品，可补孑然之气，上可入肺补气、助卫固表，中能壮脾胃、升清阳，下能利小便；在外不错益气固表托毒，在内不错益气活血。张大宁宗补阳还五汤之法，常重用黄芪60~120g，补益脾肾之气，气行以血活，升阳利尿。五味子亦然益肾气的常用药，此药酸温而涩，上收肺气，下敛肾精，益肾纳气，滋肾养心。

对于调补脾性，张大宁办法：一要健运脾性，用白术、山药配以茯苓益中土；二要恰当脾性，脾以升为顺，升麻禀平寒之气，得清阳清爽之性，为阴中之阳，能升气于至阴之下。

➤ 补肾同期要活血

补肾活血法是调养血尿的基本治则。临证时，张大宁还会仔细分析患者症状特色，在中枢用药基础上，依据止血药的性味归经之异，进行生动加减。

三七、苎麻根和阿胶珠是常用的止血药。三七笔名参三七，味甘、性温，因形似东谈主参，有功同东谈主参之说。此药既能补气，又能止血，更能活血化瘀，止血而不留瘀血，一举三得。张大宁因恐三七块入汤剂非久煎弗成析出灵验要素，故以三七粉用药汤冲服，每次2g，以耕种药物愚弄率。苎麻根味甘、性寒，凉血止血，清热解毒，对邪热内郁、壅滞下焦所致血尿者尤为合适。阿胶味甘、性平，具有滋阴补血、养血止血之效，对阴血亏虚兼有虚热者最为合适。为了加强药效，张大宁常用蒲黄炒阿胶成珠，以增强其活血止血的作用。

▲三七

但过用止涩药，会致瘀血造成，毁伤条理，会加剧出血。另一方面，既然有出血，就会留有瘀滞；久病及虚，气血亏虚，血运拖拉，也会造成瘀滞。因此，张大宁一方面用活血止血药，另一方面擅用活血化瘀药，取“以通为补”之意。常用丹参、川芎，瘀血彰着者用三棱、莪术、水蛭攻逐瘀滞，但用期宜短，中病即止。桃仁亦然一味灵验的活血化瘀药，相较于丹参、川芎，更具润燥的特色。热与血结当然生燥，闷热伤阴，煎灼血液造成瘀血。通过桃仁润燥功能濡润干血，加强了散积化瘀之效，尤其合适于年高、久病阴虚或伴有便秘患者。

➤ 意思兼证

肾小球性血尿患者病程较长，脾肾亏虚，各异力低下，常因外感致病情反复或加剧。病情轻盈者，配以金银花、苏叶、桑叶、桔梗。对咽炎、扁桃体炎反复发作家，可用张大宁自拟的茶饮方，用适量金银花、西青果、麦门冬代茶饮，不拘于时。因素体脾虚，加上始终服药，肾小球性血尿患者常出现胃痞、满闷、胃胀、胃酸等不适，轻者可配以佛手、半夏、砂仁等，重者可用张锡纯的活胃散（木香、高良姜、荜茇、佛手、鸡内金、肉桂）温中庸胃、行气健脾。

此外，久病伤阴，肠谈津亏便秘者，可配以火麻仁、桃仁、郁李仁润肠通便；病久及络，耗伤气血，血虚便秘者，可配以当归、肉苁蓉养血通便；病程过久阳气破钞或素体阳虚出现行为不温、便溏等脾肾阳虚症状者，可加以补骨脂、肉豆蔻、五倍子温补脾肾，固精止泻；病邪郁而化火者，加青蒿退热除烦；烦热扰心，恐忧不安，难以入眠者，加酸枣仁、合欢皮；念念虑过度者，再加远志；汗出较多者，重用黄芪配以煅牡蛎或浮小麦；耳鸣者，加磁石；牙痛者，加白芷。

着重声名：

由于每个东谈主的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病东谈主那时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。庞大读者如有需要，应赶赴正规病院诊治，以免迁延病情。

【起原：中国中医药报，现实整理自：《中国中医药报》2023年7月10日第五版，王拓然 中国中医科学院针灸病院】